Layanan Pengaduan Kekerasan
Layanan Pengaduan Kekerasan
1. Domisili
Nama Lengkap
Nama Panggilan
No. Whatsapp
Umur Saat Ini (tahun)
Domisili Kab/Kota
2. Jenis Aduan
Kekerasan Seksual
- Silahkan Pilih -
Berbasis Online
Secara Langsung
Tidak
Kekerasan Berbasis Gender
- Pilih -
Ya
Tidak
Bullying
- Pilih -
Ya
Tidak
Pelecehan Seksual
- Pilih -
Ya
Tidak
3. Hubungan Korban dengan Pelaku
Hubungan Korban dengan Pelaku
- Pilih -
Keluarga
Pendamping / Staf Pelapor
Atasan
Rekan Kerja
Orang Tua
Saudara
Suami / Istri
Teman
Pacar
Tetangga
Orang Tidak Dikenal
4. Tempat dan Waktu Kejadian
Tempat Kejadian
Waktu Kejadian
5. Kronologi Kasus
Kronologi Kasus
6. Jenis Layanan Yang Diinginkan
Jenis Layanan yang Diinginkan
- Pilih -
Kesehatan
Psikologi
Pendampingan Hukum
Pendampingan Psiko Sosial
Dan lainnya
Kirim